中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）符合中医中风病的诊断同时具有吞咽困难、饮水即呛、构音障碍等主要症状表现。

（2）西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2010年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准；吞咽障碍符合脑卒中后延髓麻痹诊断标准。

（二）证候诊断

1.风痰阻络证：吞咽困难、舌强语謇，肢体麻木；或兼有恶风头痛，肢体拘急，关节酸痛。舌质淡红，苔薄白腻，脉浮或弦滑。

2.肝肾亏虚证：吞咽困难、言语不清，足废不能用，足冷面赤，口干不欲饮，腰膝酸软。舌淡红少苔，脉沉细弱。

3.气虚血瘀证：吞咽困难、言语不利，身倦乏力，少气懒言；伴肌肤甲错，口干不欲饮。舌淡紫或有紫斑，脉沉涩。

二、治疗方法

（一）康复治疗

吞咽障碍训练：有条件的单位根据患者吞咽障碍的分期情况，由言语治疗师与康复医生指导完成：口腔期障碍的训练措施有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练；咽喉期麻痹的训练措施有侧卧吞咽、边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。

1.感官刺激

（1）触觉刺激：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊内外、唇周、整个舌部等，增加这些器官的敏感度。也可以用电动牙刷刺激。

（2）咽部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。

（3）味觉刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面各部味觉，增强味觉敏感性及食欲。

2.吞咽肌功能训练

①面颊肌、颈部运动：患者张口吸气后鼓腮，随后呼气轻轻吐出气体；患者头前伸，使颌下肌伸展，然后在颌下施加向上作用力；患者低头、抬高舌背（即舌向上抵硬腭）；

②舌肌运动：患者向前伸出舌头，然后左右摆动，再用舌尖舔上、下唇并抵压硬腭部；

③吞咽反射训练：让患者用力吸棉签上的水，然后马上做吞咽的动作。

3.呼吸训练

治疗者两手分别放在患者的上腹部和胸部，让患者平稳地以鼻吸气、以口呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。

治疗者数1、2、3时，病人吸气，然后数1、2、3憋气，再数1、2、3病人呼气，以后逐渐增加呼气时间直至10秒，并维持这一水平。

4.物理因子治疗

①神经肌肉电刺激：采用VitalStim吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，波形为双向方波，波宽700ms，频率为30～80Hz，刺激强度为2.5～10mA，每日治疗2次，每次20分钟，30d为1个疗程。电刺激可通过刺激舌骨上肌群（二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌）促进喉上抬，喉上抬是环咽肌打开动力，有利于食物通过，喉上抬也是喉口封闭的关键动力，可减少误吸的发生。

②肌电生物反馈疗法：表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，在尝试吞咽的过程中使用肌电生物反馈维持吞咽所需时程，患者可以通过渐进的吞咽来获得即刻声音反馈。

5.摄食训练

患者具备以下基本条件便可介入摄食-吞咽直接训练，（1）在治疗师的协助下患者可以搅拌口中食物（2）至少能看到吞咽反射（喉部向上向前）（3）有适当的咳嗽能力可以清除进入气管的异物。

食物的选择与准备：首先应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难。进食顺序应按照糜状——糊状——固体——液体。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量、温度以及患者的饮食习惯等。可应用食物增稠剂对食物的密度和粘稠度进行调节，将食物调制至最适合病人吞咽的粘稠度。其次，应确定患者每次进食的一口量及进食速度，每次喂食量应从少量（l～4ml）开始，逐步增加，并指导患者以较慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽，一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。

A.进食时采取的体位

①仰卧位时，躯干呈30～45度，头前屈，偏健侧卧位；

②取坐位时，坐直，身体稍向前倾约10～15度，颈部稍向前弯曲。

B.进食方法

给病人进食一次约3～4ml，进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将食物置于侧舌后或健侧颊部，这样有助于食物的吞咽。

食物进入口中后，鼓励病人集中精力，把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食物从口中流出，可重复上述步骤，如出现呛咳，气道保持尚好，可再次尝试。

C.饮水的方法

①卧床的病人，头处于水平位，防止头后仰，每次用勺喂进1～2ml水；

②取坐位的病人，头防止后仰，水要满杯，靠近病人下唇，鼓励病人饮水，如不能小口饮水，可将少量水沿下齿前部倒入口腔。

D.呛咳的处理

一旦出现吞咽呛咳，让病人弯腰，颈前屈，下颌倾向前胸，身体前倾，通过咳嗽来清洁气道，如食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头，治疗师连续快速拍击病人两肩胛骨之间位置，使残渣移出。

E.非经口摄食的补偿措施

对于未经吞咽功能筛查或筛查有/可疑吞咽障碍的患者应该停止一切经口摄食。如果经过评估认为需要短期非经口摄食（NPO）的病人可以采用鼻饲作为补偿措施，由于置入鼻饲管并不能完全避免肺部感染，鼻饲管会干扰咽喉部的感觉运动功能，不利于吞咽障碍的恢复。因此，鼻饲只能作为短期补偿措施。另一种补偿措施是胃造口术。对于长期需要NPO的病人和虽然能经口摄食但不能保证营养和液体摄入的病人，以及置入鼻饲管容易干扰吞咽功能训练的病人最好采用胃造口术作为补偿措施。

（二）针刺疗法

1.“项三针”结合“舌三针”

选穴：“项三针”： 风池、翳风、完骨；“舌三针”：廉泉穴及左右旁开各1寸。

操作方法：选取φ0.30×50mm的毫针，风池穴、完骨穴针尖向对侧下颌角方向直刺，缓慢进针约30mm，翳风穴向对侧翳风穴透刺，进针约30mm，行小幅度的提插捻转，针感感传至咽喉部为佳；每10分钟行针1次，每次每穴行针约30s。廉泉穴针刺时让患者稍稍头后仰，充分暴露颈部，针尖向舌根部直刺，进针约40mm即可，可不提插捻转，其余二穴操作同廉泉，留针30分钟。

可以根据吞咽障碍分期情况，配合面三针（地仓透颊车，下关，牵正）和喉三针（天容，天鼎，人迎）。

操作方法：选取φ0.30×40mm的毫针，地仓针尖向颊车方向平刺约30mm，下关、牵正直刺约25～30mm，天容、天鼎、人迎穴位直刺约1.5～2mm，行小幅度的捻转，有针感即止，留针30 分钟，每天治疗1次。

2.于氏头穴丛刺：

选择于氏头穴七区中的项区（风府、风池及其二穴之间，共5穴）为主穴区；局部皮肤消毒后，选取φ0.35×40mm毫针，风府穴针尖向下颌角方向缓慢刺入约25mm，其他四穴针尖向对侧下颌角方向缓慢刺入约25mm，得气后接脉冲电针治疗仪，选取疏密波，留针40分钟/次，每天治疗1～2次。

3.体针

在上述两种针刺疗法基础上，根据病情辨证加减：肝阳上亢症者加行间、太冲、太溪，以上三穴针刺10mm～25mm，行间、太冲行泻法，太溪行补法。痰邪阻络者加中脘、内关、丰隆，以上三穴针刺25mm～40mm，中脘、内关行平补平泻法，丰隆行泻法。气虚血瘀者加气海、血海、膈俞，针用补法。肾阴阳两虚加肝俞、肾俞、太溪，以上三穴针刺25mm～40mm，三穴均行补法。

以上各穴针刺完毕后接通脉冲电针治疗仪，选取疏波，频率为2Hz，留针30 分钟，每天治疗1次。

（三）推拿治疗

1.患者平卧位，去枕，令头部微微后伸，充分暴露颈部，先用揉法轻柔两侧的面部颊肌，时间约3分钟；再用拇指、食指拿揉喉结两旁的颈肌，时间约5分钟；然后点按廉泉、开音穴（下颌角旁开1横指）、人迎、扶突穴、通里、足三里各30秒。

2.患者坐位，头中立位，术者手的四指自然分开放在喉的一侧，拇指放在喉的另一侧，在患者做吞咽动作的时候，轻轻用力将喉往上推，随后手放松，完成一次操作。每次治疗可重复15-20次操作，每日治疗1次。

（四）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.风痰阻络证

治法：息风化痰，宣窍通络。

推荐方药：解语丹加减。白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、胆南星、木香、蜈蚣、甘草等。

中成药：解语丹等。

2.肝肾亏虚证

治法：滋阴补阳，开窍化痰。

推荐方药：地黄饮子加减。熟干地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、桂枝、白茯苓（去黑皮）、门冬、菖蒲、远志等。

中成药：左归丸等。

3.气虚血瘀证

治法：益气活血，舒筋通络。

推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎等。

中成药：脑心通、通心络胶囊等。

以上证型均可加用止痉散：全蝎、蜈蚣各等分上研细末（也可以服用中药免煎颗粒），每服2g，温水送服，1日2次。

（五）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情需要，可选用丹参注射液、生脉注射液等中药注射液静脉滴注。

（六）内科基础治疗

参照《神经内科学》（刘鸣主编，人民卫生出版社，2008年）。

（七）护理调摄

1.基础护理：（1）病情观察 ①观察生命体征变化，②观察意识、瞳孔变化，③二便；（2）管道护理；（3）口腔护理。

2.常见并发症的护理：（1）预防压疮；（2）预防误吸及坠积性肺炎。

3.专科护理：

（1）情志调摄：消除忧虑等不良情绪，避免不良情志刺激，让患者了解吞咽的目的、方法及注意事项。

（2）饮食调理：饮食宜清淡，避免肥厚之品及辛辣刺激食物，保持二便通畅，注意营养调配、饮食有节，勿暴饮暴食。

（3）吞咽言语护理：对患者及家属进行健康教育及指导，普及预防吞咽障碍并发症的知识，并指导家属如何协助医护人员帮助患者。

（4）体位护理：提供整洁舒适的就餐环境，严格按照治疗师要求的体位帮助患者进食。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.临床疗效评价：

按照尼莫地平法的计算公式，分为临床痊愈、显效、有效、无效等四个等级。

临床治愈：吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状消失，口咽部运动、感觉正常，饮食正常，无呛咳，洼田饮水试I 级；积分减少≥95％。

显效：吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状及口咽部运动、感觉异常明显好转，洼田饮水试验进步≥2个级；积分减少≥70％。

有效：吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状及口咽部运动、感觉异常好转，洼田饮水试验进步≥1个级。积分减少≥50％。

无效：吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状、体征无好转。洼田饮水试验级别治疗前后无变化。积分减少不足50％。

2.疾病病情评价：根据主症、神经功能及洼田氏饮水试验、藤岛一郎制定的吞咽障碍疗效评价标准拟定。

3.日常生活活动能力评价：采用改良的Barthel指数量表（MBI）。

（二）评价方法

可在首次治疗、治疗2周、治疗结束时，选用洼田氏饮水试验、藤岛一郎制定的吞咽障碍疗效评价标准、日常生活活动能力等不同的评价量表进行评价。