痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）有典型脊柱骨折外伤史，于伤后立即发病。

（2）以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。

（3）西医学神经系统检查肌力降低，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。

2.西医诊断标准

参照2011年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》，简称“ASIA”进行诊断。

（二）证候诊断

（1）瘀血阻络证：肢体痿软、肢体麻木、大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁），局部肿胀，痛有定处，或有皮下瘀斑，腹胀，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。          

（2）气虚血瘀证：肢体痿软、肢体麻木、大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁），伤处肿痛，肌肉萎缩，面色淡白，腹胀，气短乏力，心悸自汗，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。

（3）脾胃虚弱证：肢体痿软、肢体麻木、大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁），肌肉萎缩，神倦，气短自汗，食少腹胀，面色少华，舌淡，苔白，脉细缓。

（4）肝肾亏虚证：肢体痿软、肢体麻木、大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁），肌肉消减，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红绛，少苔，脉细数。

（5）气血两虚证：肢体痿软、肢体麻木、大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁），面色苍白或萎黄，头晕目眩，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.瘀血阻络证

治法：活血化瘀，理气通络

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地等。或具有同类功效的中成药。

2.气虚血瘀证

治法：健脾益气，活血通络

推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、当归尾、赤芍、地龙(去土)、川芎、红花、桃仁等。或具有同类功效的中成药。

3.脾胃虚弱证

治法：健脾益气，升阳举陷

推荐方药：参苓白术散加减。人参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁、陈皮、砂仁、熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、附子等。或具有同类功效的中成药。

4.肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾，养阴填精

推荐方药：补肾健髓汤加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菟丝子、牛膝、杜仲等。或具有同类功效的中成药。

5.气血两虚证

治法：健脾益胃，益气养血

推荐方药：八珍汤加减。当归、熟地、川芎、山萸肉、人参、茯苓、炒白术、炙甘草、防风、浮小麦等。或具有同类功效的中成药。

（二）根据脊髓损伤（不完全性）患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法：

1.运动功能障碍的治疗

（1）功能训练

①肌力训练：其重点是肌力达到3级，可以逐步采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时采用电子生物反馈或功能性电刺激等方式进行训练。

②肌肉牵张训练：主要牵张引起功能障碍的关键肌。

③垫上训练：翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑位下缓慢坐起‍、帮助下坐起动作、卧坐转移。

④坐位训练：床上坐姿可分长坐（膝关节伸‍直）和短坐。

⑤轮椅训练：学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，‍对于T₁₀以上脊髓损伤病人应学会安全‍使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动。

⑥平行杆内站立训练

⑦步行训练：

A.平行杆内步行训练:选择三种步态行走，即摆至步、摆过步和四点步。

B.拄拐步行训练：交替拖地步行、同时拖地步行、四点步行、三点步行、两点步行、

⑧上、下阶梯训练：L1-L2损伤患者可进行上下阶梯训练。主要有：从前方上阶梯、后退上阶梯、下阶梯、安全卧倒和重新爬起等训练。

⑨日常生活活动能力训练：吃饭、梳洗、穿衣、洗澡、转移等训练。

⑩辅助器械的应用：按损伤水平的不同提供不同的辅助器械或自助具。

（2）针刺治疗

主穴：取损伤平面上下各1～2个棘突旁的夹脊穴2～4对。头针取顶颞前斜线，顶旁1线，顶旁2线。

配穴：上肢取曲池、外关、合谷；下肢取环跳、委中、承山、绝骨、昆仑、太冲、次髎、三阴交、阳陵泉。

操作方法：常规操作。

头针采用长时间留针间断行针法，用φ0.30×40mm毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，常规进针法刺至帽状腱膜下。针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针3～4小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后隔两小时捻转1次，直至出针。

（3）推拿治疗

穴位：大椎、命门、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、环跳、承扶、委中、足三里、解溪、绝骨。

操作方法：

①脊背部手法治疗：首先从上至下揉按患者脊背部，采用平补平泻法；其后沿督脉和两条足太阳膀胱经推拿脊背部；然后再点揉督脉和足太阳膀胱经在背部的穴位大椎、命门、肺俞、肾俞等；最后采用滚法，以补法为主，从下至上以掌根按摩脊背部。

②四肢手法治疗：硬瘫时采用提捏、点按、摇法等手法按摩手、足三阳经；软瘫时采用指针点按手、足三阳经，配合四肢关节摇法。

上述操作6次为一疗程，每日一次，每次约30分钟，休息1天，进行下一疗程治疗。

（4）物理因子疗法

根据需要可选择磁热疗法、蜡疗、干扰电、微波等。

（5）传统功法：八段锦、轮椅太极、“以宗健脊十八法”（韦以宗.中国整脊学第二版[M] .北京：人民卫生出版社，2012）健脊体操等。

2.神经源性膀胱

小便不调（癃闭或失禁）者，除了辨证选用中药、中成药外，还可应用以下治疗方法。

（1）功能训练

①间歇导尿：

制定严格的饮水计划，定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。

如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3～4次/日；如能部分排尿，使用频率1～2次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿<80-100ml时停止清洁导尿。

②排尿训练

A排尿意识训练：每次导尿时嘱患者做正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。

B诱发逼尿肌反射排尿法：寻找患者身体触发点，刺激排尿。如下腹、大腿内侧、耻骨处、骶尾部等部位，采用叩击、摩擦、牵拉等方式以期促使出现自发性排尿放射。

C体位：尽可能取站位或坐位。

D应用腹压代偿性排尿训练：加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压导致膀胱损伤和尿液返流。

（2）针灸治疗

主穴：气海、关元、气穴、中极。

配穴：肾俞、次髎、腰阳关、膀胱俞。

操作方法：常规针刺后，使用清艾条温和灸，每穴10～20分钟，对于感觉障碍的穴位，操作者应将手指放在穴位附近体会艾火温度，以防烫伤。

（3）推拿治疗

采用揉按、推法、一指禅推法按摩中极、关元等穴。

（4）物理因子治疗：可选用电刺激疗法。

3.神经源性肠道

大便不调（秘结或失禁）者，除了辨证选用中药、中成药外，还可应用以下治疗方法。

（1）肠道功能训练：休克期过后，能接受指导和进食时，开始反射性排便训练。

（2）针刺治疗

取穴：水道、归来、天枢穴、八髎穴

操作方法：毫针直刺1.0～1.5寸，得气后连接电针，调至疏密波，低刺激量，患者一无不适感为宜，留针20分钟。

（3）推拿治疗

采用揉按、推法、一指禅推法按摩神阙、中极、关元、水道等穴。

（4）物理因子疗法：

①电刺激法：可采用经皮电刺激或直肠内电刺激。

②生物反馈治疗：采用肌电生物反馈改善直肠和盆底部肌肉功能。

（5）直肠灌肠和排气：在通便效果不佳、大便干结、量大、排除困难时，可以用肥皂水灌肠，肠道淤积气体过多，可以插管排气，以缓解腹胀。

（6）行为疗法：

①建立适合患者的生活习惯：建立良好的饮水、饮食习惯、排便习惯。

②注意调节粪便稠度：养成每日肠道排空（栓剂和手指刺激）的习惯。

（三）其他疗法：心理治疗、气压治疗（双下肢）、饮食疗法等。

（四）西药治疗：参考《临床诊疗指南Ÿ骨科分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2009年）、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》（中华医学会外科学分会血管外科学组，人民卫生出版社，2012年），主要包括：（1）营养神经类药物；（2）抗凝类药物。

（五）护理调摄要点

、导肢位及正确

1.良肢位的摆放及转移指导：指导患者将关键肌放置于功能位，进行床-轮椅之间转移指导等。

2.间歇导尿、导尿管护理：指导患者进行自行导尿，指导患者对导尿管进行煮沸、消毒液浸泡、微波消毒等处理。

3.饮食指导：根据患者病情，选择予以高蛋白饮食、高纤维饮食等。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”拟定。

（1）治愈：肢体活动正常，肌肉丰满，神经系统及实验室检查正常。

（2）好转：肢体痿弱好转，症状改善，神经系统及实验室检查较前好转。

（3）未愈：肢体痿软无改善。

（二）评价方法

参照2011年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》。

采用ASIA运动评分(motor score，MS) 、ASIA感觉指数评分（sensory index score，SIS）、改良Barthel指数、导尿评分等量表进行评价。