手损伤（手外伤）后功能障碍中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照高等中医药院校教材《中医筋伤学》（孙树椿、孙之镐主编，人民卫生出版社，1999年）及高等中医药院校教材《中医骨伤科学》（刘柏龄主编，人民卫生出版社，2003年）中有关手部筋伤、骨伤诊断标准。

（1）有明显的手部外伤史。

（2）局部肿胀、疼痛，感觉和活动障碍。

（3）X光线示：有明显的骨折线或软组织厚度增加，密度增高，层次混乱不清晰。

2.西医诊断标准

参照中华医学会手外科学分会制定的《临床诊疗指南—手外科学分册》（2006年）有关诊断标准及《实用骨科学》第三版（胥少汀等主编，人民军医出版社，2005年）中手损伤康复诊断标准。

（1）有明显的手部外伤史。

（2）局部肿胀、疼痛，瘢痕或挛缩，手抓握、非抓握及感觉功能障碍。

（3）X光线示：有明显的骨折线或软组织厚度增加，密度增高，层次混乱不清晰。

（二）病期诊断

1.早期：损伤后或术后3周内。

2.中期：损伤后或术后3～9周。

3.后期：损伤后或术后9周以上。

（三）证候诊断

1.血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积，血瘀气滞，肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈，活动障碍，食欲不振。舌淡红苔薄黄，脉弦紧。

2.营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部肿痛减轻，筋膜粘连，或挛缩强直，关节屈伸不利。舌暗红，苔薄白，脉弦缓。

3.气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，筋脉疲软，麻木不仁，肌萎无力。舌淡苔薄白，脉虚细。

二、治疗方法

（一）分期治疗

1.早期

（1）中药熏蒸治疗

禁忌症：

①高血压、心脏病、急性脑出血、重度贫血、动脉硬化症等患者；

②饭前饭后半小时内、饥饿、过度疲劳；

③妇女妊娠及月经期；

④急性传染病；

⑤有开放性创口、感染性病灶、年龄过大或体质特别虚弱的人；

⑥对药物过敏者。

方药：伸筋草15g、透骨草15g、荆芥15g、防风15g、红花15g、千年健15g、刘寄奴10g、 桂枝15g、苏木15g、川芎15g、威灵仙15g。

以上诸药用水浸泡1500ml，倒入熏蒸容器中，水煎熏蒸，水温保持在38～42℃，每次20分钟，每日1次，7天一疗程。

（2）针灸治疗

有神经损伤者选用，以远端及阳明经取穴为主，以促进气血运行，达到活血化瘀的目的。取穴：外关、合谷、曲池、足三里、悬钟。

操作方法：外关：腕背横纹上2寸，尺桡骨正中间，直刺0.5～1.0寸，取泻法；合谷：手背第一、第二掌骨间，当第二掌故桡侧的中点处，直刺0.5～1.0寸，针刺时手呈半握拳状，取泻法；曲池：屈肘成直角，在肘横纹桡侧端与肱骨外上髁连线中点处，直刺1.0～1.5寸，取泻法；足三里：在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘1横指处，直刺1～2寸，取泻法；悬钟：在外踝尖上3寸，腓骨前缘处，直刺0.8～1.0寸，取泻法。

每日一次，每次治疗30分钟。

可采用电针治疗，选用疏密波形，中等刺激量，作用时间30分钟左右，电针使用注意事项如下：

1.做好患者的思想工作，解除顾虑；说明治疗意义，争取合作。

2.全面了解病情及服药情况。必要时，作心电图及脑电图检查。

3.治疗室要求光线充足，通风良好。

4.检查电针治疗仪的性能是否良好，清点毫针数目，检查针尖是否锋利，针体有无弯曲。备好消毒用品、牙垫、氧气枕及急救箱等。

5.取下活动义齿及眼镜。

6.通电后，短时间内给予较弱的输出电量，使患者适应一段时间，然后逐渐增强至能耐受的程度，持续15～20分钟。根据病情，可增大输出电量达中等刺激的程度，持续10～30秒。

7.上肢通电治疗时，只能在一侧上肢的两个穴位上进行；不能两侧同时通电，以防意外。

8.治疗完毕拔针时，针孔应稍按片刻，以防出血。治疗结束时，要清点毫针，以防遗漏。必须做好治疗记录。

9.一般每日治疗1次。但可根据病情需要，每日治疗2～3次。

（3）运动疗法

抬高肢体，促进血液回流，减轻水肿。维持功能位：腕背伸40°～45°，尺偏约15°，指屈肌处于最大功能位，手指各关节稍屈曲，从示指到小指屈曲角度递增，拇指处于对掌位，掌指关节半屈曲，指间关节轻微屈曲。此体位便于患者进食、抓握等活动。

主动运动：骨折和肌腱损伤主张早期介入，根据患者受伤的程度制订不同的锻炼时间和方法在医师和治疗师的正确指导下功能锻炼。

骨折患者提倡早期对于远端未制动关节进行主动运动，伤后5～7天开始，治疗师扶握制动关节，以控制运动予以支持，施力不应超过明显疼痛范围的极限，另一手协助远端关节进行屈曲伸展运动，活动范围可在解剖平面及肌肉可拉长的范围及功能模式等情况下进行。每次10分钟左右，每天数次，以不引起疲劳为限，以免影响骨折愈合。

单纯肌腱、韧带损伤术后及早开始行被动功能锻炼，活动强度可逐渐增强，并增加患指主动屈伸运动，其活动强度也逐渐增强。2周后以主动屈伸运动为主，治疗师适当予以辅助。每天分2～3次间断进行，每次15～20分钟，以病人耐受的最大疼痛程度为限，同时逐渐增加屈伸幅度和强度，主动伸、屈同步进行，采取保持掌指关节伸直而主动完全屈曲近及远侧指间关节（直拳），指关节屈曲而腕处中立位（全拳），伸远指间关节而屈掌指关节（勾拳）三种方式进行。

屈肌腱修复术后的康复训练：屈肌肌腱修复后用支具维持腕20至30度屈曲，MP关节45至60度屈曲位，进行被动屈指、主动伸指锻炼。

伸肌腱修复术后的早期康复训练：手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连，开始主动活动时，容易过分牵拉，因此，在活动第1周必须注意保护，伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋拉伸所有指间关节，嘱咐患者术后1～3周依靠弹力牵引被动伸指，在支具控制范围内练习主动屈指，被动伸指，禁止被动屈指和主动伸指。

（4）物理治疗

骨折治疗仪治疗：患肢处于磁耦合盘中，并置或对置法，每次30分钟，每天1～2次，10次一疗程。

紫外线治疗：用红斑量隔天1次，主要作用消炎、消肿及促进伤口早期愈合。超短波（无金属内固定者）：用无热量，每天1次，每次10～15分钟。

HE-NE激光散焦照射疗法，每次30分钟，每天1～2次。

（5）矫形器治疗

手支具的应用：一般应将患手支具固定于功能位，否则将会影响手的功能恢复。骨折后患手需固定4～6周。屈肌肌腱修复后患手固定于屈曲位3周。伸肌肌腱修复后患手固定于伸直位6周。神经损伤后需患手固定功能位3周。

2.中期

（1）中药熏蒸治疗

方药：伸筋草15g、海桐皮15g、秦艽15g、独活15g、红花15g、当归15g、钩藤15g、乳香10g、没药10g等。

以上诸药用水浸泡1500ml，倒入熏蒸仪中，水煎熏蒸，使用方法及注意事项同前。

（2）针灸治疗

有神经损伤者选用，以局部及循经取穴为主，以缓解局部症状为主要目的。取穴：太渊，列缺，阳溪，阳谷，外关，合谷，阿是穴及循经取穴。

操作方法：太渊：掌后腕横纹桡侧，桡动脉的桡侧凹陷中，避开桡动脉，直刺0.3～0.5寸，取泻法；列缺：桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，当肱桡肌与拇长展肌腱之间，向上斜刺0.5～0.8寸，取泻法；阳溪：腕背横纹桡侧，当拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的凹陷，直刺0.5～0.8寸，应用泻法；外关及合谷取穴方法同早期针灸治疗。

每日一次，每次治疗30分钟。电针用法及注意事项同前。

（3）推拿治疗

在患者治疗部位近心端，以指腹吸定在施术部位，作轻柔、和缓的旋转揉动，轻微带动皮下组织。着力均匀、连贯，力度轻柔，逐渐扩大范围。每日两次，每次治疗20分钟。

（4）运动疗法

骨折患者应轻度主动活动患肢，治疗师应固定近端关节，协助受累关节进行助力或主动运动，可进行单方向或多方向的运动，主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛的最大限度，每次10分钟左右，每天2-3次，防止受累关节粘连、挛缩。

屈肌腱修复术后的中期康复训练：第4周，逐步增加屈肌腱活动范围，允许患指主动完成轻微屈指练习；

伸肌腱修复术后的中期康复训练：3周以后，去除掌侧夹板，嘱患者继续主动屈指练习和依靠弹力牵引被动伸指练习。

可采用手CPM机治疗，防止制动引起的关节挛缩、粘连、改善关节活动度。

（5）物理治疗

蜡疗：蜡饼法，每次30分钟，注意保护未愈合创面和结缔组织。

中频中药透入疗法：中药处方：熟地黄、黄芪、鸡血藤、木瓜各12g、川断15g、羌活15g、红花9g、丹参30g、木香9g、独活9g、川芎30g、儿茶9g、秦艽15g、乳香9g、没药9g、川乌9g等，研磨成细粉，平均分成两份装纱布袋用醋浸泡，蒸至40℃后放于硅胶电极板上并置于患肢，治疗时间20分钟1次，每日1次，10天1疗程。

电刺激疗法：采用AM1000A（双通道）神经功能重建治疗系统，刺激失神经支配的肌运动点，频率50Hz，每次30分钟，每日1次，以引发肌肉收缩为度。

（6）神经冲动诱导

神经损伤患者开始进行运动神经冲动的诱发。

“传递冲动”训练：在神经损伤早期，肌力为0～1级时，即鼓励患者进行主动运动，试图引发皮层及脊髓前角细胞兴奋，引起神经冲动，防止神经元变性，加强轴浆运输，发挥神经的营养作用，促进神经纤维再生。

镜像训练：患者面对镜面，双手同时做屈伸运动，利用视觉反馈，通过健侧运动诱发患侧的神经冲动。

（7）感觉再训练

神经损伤的患者提倡早期进行，在伤后3周即可开始，首先进行移动性触觉、持续性触觉、压觉和触觉定位的训练。通过直视下的健侧与患侧感觉对比，闭眼前后的患侧感觉对比和闭眼状态下健侧和患侧的感觉对比来增加感觉的灵敏度，提高分辨能力。之后促进实体觉的恢复，锻炼涉及到一系列触觉辨别任务，包括形状、质地和日常物品辨别。

（8）矫形器治疗

此期可选择静态性（固定性）和功能性（动力性）手支具提供动力牵引力，以补充失去的肌力，帮助无力的肢体运动等，从而达到减少残疾程度，增进功能的目的。

3.后期

（1）中药熨烫治疗

方药：透骨草15g、当归20g、羌活20g、红花15g、乳香10g、没药10g、白芷15g、骨碎补15g、防风15g、木瓜10g、川椒15g、续断15g等。

以上药物研末，置于布袋中，蒸汽加热后熨烫患处，每日1次，每次20分钟，10天一疗程

（2）针灸治疗

有神经损伤者选用，取穴：肾俞、肝俞、腰阳关、阳陵泉、悬钟、太溪、曲池、足三里、太冲、合谷。

肾俞：在第2腰椎棘突下，旁开1.5寸处，直刺0.5～1.0寸，取泻法；肝俞：在第9胸椎棘突下，旁开1.5寸处，斜刺0.5～0.8寸，取泻法；阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处，直刺1.0～1.5寸，取泻法；太冲：在足背第1、2跖骨结合部前凹陷中，直刺0.5～0.8寸，取泻法，其余穴位取穴方法同前。

每日一次，每次治疗30分钟。电针用法及注意事项同前。

（3）物理治疗

蜡疗：可选用蜡饼法、浸蜡法、刷蜡法，每次30分钟。

超声波疗法：每天1次，每次10～15分钟，主要作用减少粘连及增加手部血液循环。

（4）推拿治疗

在伤处附近选用相应经络上的适当穴位，尺侧掌面，可选少海、通里、神门；桡侧掌面，选尺泽、列缺、太渊；桡侧背面，可选合谷、阳溪、曲池；用点按法使之得气，有胀感，约1分钟，以疏通经气，再在伤处的周围向上、下、左、右用揉法，约3～5分钟，以使凝滞消散，改善伤处周围血液循环。

（5）作业疗法

协调及灵活性训练：以发展肌肉协调能力为目标，常用于获得3级以上肌力的患者。如插孔板游戏

ADL训练：包括日常生活活动能力练习（如穿衣、个人卫生、进食）和与患者回归社会相关的一些高级生活技能（如使用各种器具、计算机等）。选择合适的作业活动，以增强独立生活和参加适当工作的能力。必要时可配置辅助器具。

（6）运动疗法

增加关节活动度：若长期制动或粘连严重者，多采取关节松动术，一般应在骨关节损伤足够稳定但不一定完全愈合后，方能开始松动。对于单指关节损伤引起关节僵直者，可采用单指按压法。切记避免暴力手法，以免造成新的损伤。

肌力和耐力训炼：骨折和肌腱损伤者由主动运动逐渐加大为徒手抗阻运动，以被动运动的形式向患者演示所需的运动，告诉患者尽最大努力，但在无痛范围内完成训练，训练过程不要憋气，将阻力置于肢体远端，确定阻力方向，一般为所需运动的相反方向，避免替代运动，提供阻力水平为患者现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐步增大阻力，患者的最佳反应为无痛范围的最大用力。患指每日练习10～15分钟，1～2小时重复1次，鼓励患者做日常生活工作，以患指的灵活性练习和渐进性的力量练习为主。

神经损伤者肌力为0级时，通过被动运动，预防肌萎缩及关节活动度受限。随肌力增加，分别采取助力运动、负荷运动及抗阻运动。

可采用握力器、弹力架，PABLO上肢康复系统等方式进行。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1.血瘀气滞证

治法：理气化瘀，消肿止痛。

推荐方药：复元活血汤加减。柴胡、天花粉、当归、红花、穿山甲、大黄、桃仁、桂枝等。

2.营血不调证

治法：和营通络，接骨续筋。

推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。

3.气血两虚证

治法：补益气血，强壮筋骨。

推荐方药：八珍汤加减。黄芪、党参、当归、熟地、川芎、白术、白芍、陈皮、千年健、炙甘草等。

（三）健康指导

1.生活起居：起居有常，避免过劳；避风寒之邪，勿汗出当风，注意患肢保暖防寒；坚持适宜的功能锻炼。

2.饮食调理：饮食宜清淡，适当饮水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；保持二便通畅；戒烟酒。

3.情志调摄：保持心情舒畅，避免焦虑、悲观等不良情绪。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.疼痛

适用于手外伤有疼痛症状的患者。用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS）进行疼痛的评分。

2.关节活动度测试

适用于所有手外伤后功能障碍的患者。使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP）的主动及被动活动范围，以及手关节总主动活动度（TAM）。

TAM＝主动屈曲角度（MP+PIP+DIP）－主动伸直受限角度（MP+PIP+DIP）。

3.肌力测试

适用于所有手外伤后功能障碍的患者。包括握力计、捏力计检查。

4.感觉测试

本测试选择性应用。

（1）手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。

（2）两点辨别试验：适用于神经修复后的患者。正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2mm～3mm，中节4mm～5mm，近节为5mm～6mm。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。

（3）Moberg拾物试验：检查用具有木盒，5种常用日常小物件，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。

5.肢体体积测量

适用于手部肿胀及肌肉萎缩患者的评估。

肢体的体积，用ml表示。包括全手排水法及单指排水法测定肢体体积，具体测试方法：测量仪包括有一个排水口的大容器（全手）或小容器（单指），及量杯。测量时，将肢体浸入容器中（浸入深度：全手排水法以掌根横纹为标准，单指排水法以掌指关节处为标准），容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。

6.手操作能力（灵巧性、协调性）评估

适用于所有手外伤后功能障碍的患者。

采用分钟nesota手灵巧度评定（MMDT），有条件者加用Purdue钉板测试（the purdue pegboard test）。具体测试方法分别如下：

分钟nesota手灵巧度评定（MMDT）方法是在眼睛的注视下，伤手将指定物体成功地移动到指定位置，包括放置评定和反转评定。放置评定的方法是用患手将60枚棋子（厚度1.8cm、直径3.6cm）按规定顺序从指定位置放到另一位置，翻转评定的方法是从正面翻至反面所花费的时间（秒）。

Purdue钉板测试（the purdue pegboard test）方法是分别使用患手和双手在30秒内将钢柱（长度：25mm、直径：2.5mm）插入指定槽内的只数（对数）、双手在60秒内按“钢柱→垫圈（厚度1mm，直径10mm）→套筒（长度6.5mm、直径5mm）→垫圈”的顺序进行组装的套数。

7.日常生活活动能力（ADL）

适用于所有手外伤后功能障碍的患者。

包括捡针（指甲捏）、捡分币（指腹捏）、写字（三指捏）、提（提箱柄，壶柄等重物）、拿大茶缸（握）、锤钉子（强力握持）、上螺丝（中央握持）、结鞋带（综合细动作）、扣钮扣（综合细动作）、开广口瓶（综合强力握持和精细握持）等内容。每项评分：完成良好2分；可以完成但不顺利1分；不能完成0分。

（二）评价方法

当在患者不同入院时间进行评价。即在治疗前、治疗10次、20次及出院前分别评定，以判定临床疗效。