多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是以骨髓中克隆性浆细胞恶性增殖为特征的血液系统恶性肿瘤，目前仍无法治愈，其发病率在血液系统恶性肿瘤中位居第2位[1-3]。多发性骨髓瘤细胞脱离骨髓微环境,在其他器官浸润生长或进入血液循环时,即为多发性骨髓瘤髓外病变(（Extramedullary Metaplasia，EMD),本质上仍是克隆性浆细胞更为侵袭生长的生物学行为。尽管新药时代骨髓瘤患者的生存得到了显著提升,但出现髓外病变的患者预后仍较差。

一、多发性骨髓瘤髓外病变简介

部分学者将髓外病变定义局限于由血行播散导致的骨外软组织肿块,称为EMD-S;而其他学者采用了更广泛的定义,即包括了浆细胞瘤破坏骨皮质延伸到邻近软组织的骨旁浆细胞瘤,称为EMD-B。

二、髓外病变发生阶段

髓外病变可发生于病程的各个阶段,原发EMD为新诊断患者合并EMD,而复发EMD可为原发EMD复发,也可为诊断时无EMD患者复发出现EMD病灶。

三、髓外病变发生率

由于定义与诊断方式的差异,EMD的发生率通常被低估。相关报道显示,诊断时EMD-S的发生率约为1.7%～4.5%,EMD-B的发生率则更高,为7.0%～34.2%。复发时,EMD-S的发生率为3.4%～10.0%,EMD-B的发生率为6%～34%。过去一项尸检研究结果显示,约70%的患者存在EMD,这可能代表MM的自然演变趋势。因此,MM患者复发时EMD发生率增加可能与新疗法下患者总生存(OS)期得到改善,更长的疾病进程能够被观察到有关。

四、髓外病变常见发生部位

髓外软组织病变最常发生于肝脏、淋巴结、颈部软组织、乳腺及脾脏。其中有约3%的患者可出现颅内病灶,这类患者的中位生存期仅1个月左右。

五、髓外病变影响因素及对预后的影响分析

髓外病变是多发性骨髓瘤的一种相对罕见的侵袭性亚实体，可分为骨旁髓外病变(bone-related extramedullary disease, bEMD)和骨外髓外病变(strict extramedullary disease, sEMD)两种类型[4]。即便是在新药时代，无论是新诊断或伴随疾病进展/复发时，髓外侵犯通常与不良预后及对治疗的耐药性有关。研究EMD患者的发病特征及其预后影响的相关危险因素，便于早期识别这类高危患者并寻找有效的治疗方案，对于提高其生存期至关重要。EMD的临床预测因素并不明确，Mangiacavalli等和Gagelmann等[5]研究显示，高乳酸脱氢酶水平、溶骨性病变和高钙血症发生EMD的风险更高。17p缺失、t(4;14)、t(14;16)等高危细胞遗传学是疾病发展的不良预后因素，其他相关的危险因素还包括治疗线数、治疗时长等。早期识别EMD患者，进行全面细胞遗传学和临床危险因素指标评估，选用新药的早期和联合应用、序贯ASCT可能使这类MM高危人群有更大获益。

六、髓外病变的诊断及治疗

对髓外病变的诊断，主要为影像学检查，包括CT、核磁共振（MRI）、PET-CT，浅表部位可以做彩超以明确。在治疗方面，目前尚没有标准方案，如为骨旁/髓外浆细胞瘤（EMD-B），通常按照骨髓瘤一般治疗进行，经全身系统治疗后如仍伴有残留病灶，可以进行局部放疗。对于髓外软组织肿瘤（EMD-S）的治疗，由于缺少前瞻性研究，目前，国内外骨髓瘤诊治指南均无明确推荐，往往视为高危骨髓瘤进行治疗。对于可耐受高剂量治疗的患者，三药诱导方案+单次/双次自体造血干细胞移植+巩固治疗+维持治疗。放疗可以作为控制局部病灶和疼痛的治疗选择。同时，新的治疗手段如CAR-T、CD38单抗及苯达莫司汀、塞利尼索、双抗等，也在临床实践中应用。

[1]Teixeira MX,Reis AMM,de Miranda Drummond PL,et al.Incidence and reasons for discontinuation of first-line therapy in patients with multiple myeloma:results from a historical cohort,Brazil 2009-2020[J].Ann Hematol,2024:9:107-112.

[2] Ruotsalainen J,Lehmus L,Putkonen M,et al.Recent trends in incidence,survival and treatment of multiple myeloma in Finland-a nationwide cohort study[J].Ann Hematol,2024,103(4):1273-1284.

[3]李其辉，董菲，王晶，等.39例50岁以下多发性骨髓瘤患者临床特征与预后分析[J].临床血液学杂志，2023,36(11):798-802.

[4]Gagelmann N,Eikema DJ,Koster L,et al.Tandem autologous stem cell transplantation improves outcomes in newly diagnosed multiple myeloma with extramedullary disease and high-risk cytogenetics:a study from the Chronic Malignancies Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation[J].Biol Blood Marrow Transplant,2019,25(11):2134-2142

[5]Gagelmann N,Ayuk F,Atanackovic D,et al.B cell maturation antigen-specific chimeric antigen receptor T cells for relapsed or refractory multiple myeloma:a Meta-analysis[J].Eur J Haematol,2020,104(4):318-327