一、报销条件

意外伤害与第三方责任或工伤责任无关，非自杀、自残或者犯罪所致。

二、填写承诺书

参保人或其家属填写相应参保身份的意外伤害住院申请医保报销承诺书（详见附件），签字摁手印，一式三份，参保人个人、病案存档、医院医保办（留存备查）各一份。

三、病历要求

医师需如实在病程中详细记录意外伤发生的时间、地点、伤害部位、程度、原因，有无第三方责任（参保人或其家属自述）。

四、不同医保类别的承诺书样表

1.省直职工基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书

2.济南市职工基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书

3.济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书

4.外伤无第三方责任承诺书（省内异地、跨省参保人）

                 山东中医药大学第二附属医院医保办

                         2023年2月10日