（一）案例一

某地医院违规结算医保基金案。2021年9月，中级人民法院做出终审判决，判定医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元，判处医院原法人犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元，对其他涉案人员医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。目前，医保局已解除与该院签订的医保定点协议，损失的医保基金5690000元已全部追回。（来源：国家医保局网站《国家医保局曝光台2021年第六期曝光典型案件9例》）

（二）案例二

某地医院骗保案。2021年4月，医保局根据实名举报线索调查，发现医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。依据有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.取消该院骨科主任责任人医保服务支付资格；2.自2021年4月28日零时起，中止该院骨科的医保基金结算；3.追回损失的医保基金，并处以5倍罚款；4.相关问题线索移交纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。目前，纪委监委派驻市卫健委纪检监察组已对该院骨科主任、医学装备科科长予以立案审查(调查)；公安局已对该线索立案侦办；损失的医保基金1741491.50元已全部退回五倍罚款8707457.50元已全部执行完毕。（来源：国家医保局网站《国家医保局曝光台2021年第五期曝光典型案件10例》）

（三）案例三

2022年6月，某地医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。（来源：国家医保局网站《国家医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件10例》）

（四）案例解析

涉案人员违反了“《九项准则》--严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。

（五）医疗机构骗保行为有哪些？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐 匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（六）定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为:

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（七）提醒

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。事关广大群众的切身利益。因此，需要全社会的共同配合，每个人都要对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，特别是医务人员更要严格规范自身行为，切不可利用职业之便牟取违法利益，背离医者应有的职业道德，用“金钱”换“法网”。