患者姓名：薛**        性别：男       出生日期：1950.3.23

就诊日期：2019.6.08   初诊           发病节气：芒种后3天

主诉：双下肢运动不利伴小便不能2年余。

现病史：2017年7月25日因高空坠落伤及胸背部，当即昏迷，立即送往省立医院，行CT检查示：胸2/3椎体爆裂性骨折，予以激素冲击治疗（药物及剂量不详），7月27日行胸2/3椎体骨折切开复位内固定术，术后情况良好，目前仍遗留有双下肢运动不利伴小便不能，大便失禁。现来我科就诊，收住入院。患者入院以来精神可，纳眠可，间歇导尿，尿液为淡黄色，大便偶有失禁。

既往史：既往有糖尿病病史7年，目前应用诺和灵50，10u，ih，tid(三餐前)，来得时10u，ih，睡前（自备药品），血糖控制情况不详。否认"冠心病”、“高血压"病史 。否认“乙肝”、“结核病”等传染病病史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史:否认其他外伤史及手术史，预防接种随当地进行。

过敏史：无

体格检查：T 36.6℃ P 66次/分 R 18次/分 Bp 120/62mmHg

   中年男性，神志清，精神可，言语清晰，平车推入病房，查体合作。发育正常，营养尚可。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无异常。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无红肿。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率60次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。背部正中可见一20cm左右的伤疤，愈合良好。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及克块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器检查未见异常。

   专科查体：神志清，精神可，言语清晰，时间、地点、人物定向力正常。双上肢肌力、肌张力正常。右下肢各关键肌肌力3级，左下肢各关键肌肌力2级。双下肢膝腱反射、跟腱反射（++），双侧髌阵挛、踝阵挛（-），双侧babinski征（+）。肛门深感觉存在，肛门有自主收缩。1级坐位平衡建立，2级坐位平衡，站位平衡未建立。ASIA损伤分级：C级（不完全性损害）。ADL评分40分。

中医四诊：中医四诊：面色晦暗，语声低微，胸闷短气，双下肢痿软不用伴有麻木，小便不利，舌紫，苔黄腻，脉沉细。

中医诊断：痿病、癃闭、消渴、腹泻

证候诊断：肾虚血瘀证

西医诊断：脊髓损伤、2型糖尿病、神经源性膀胱、神经源性肠道

治    法：清热活血，通腑泄热

处    方：益肾活血汤

     桑寄生 20 克    制女贞子12 克  仙茅 12 克    制淫羊藿30 克

     黄芪 30 克      制黄精 15 克   怀牛膝 30 克   生白芍 20 克

     川芎 12 克      当归 10 克     炒桃仁 10 克   丹参 30 克

     刘寄奴 30 克    知母12 克      甘草 6克

         免煎颗粒7付，日1付，温水冲服

复    诊：服药两周，患者出现反射性排尿，排尿量约100-150ml/次，间歇导尿由5-6次减少为4-5次。

心得体会：

二便功能障碍是脊髓损伤患者最常见的并发症，严重影响患者生活质量。采用益肾活血法治疗排尿障碍有一定疗效，可以进一步观察。

指导老师评语：

脊髓损伤属中医“痿病”范畴，神经元性膀胱是脊髓损伤主要功能障碍之一。中医辨证治疗应以督脉为纲，相关脏腑经络功能损伤为目，兼顾疾病不同阶段、发病原因及损伤部位临床特点。补肾是基本原则，辅以活血通利。临床上值得进一步观察。