患者姓名：薛**        性别：男       出生日期：1950.3.23

就诊日期：2019.5.24   初诊           发病节气：小满后3天

主诉：双下肢运动不利伴小便不能2年余。

现病史：2017年7月25日因高空坠落伤及胸背部，当即昏迷，立即送往省立医院，行CT检查示：胸2/3椎体爆裂性骨折，予以激素冲击治疗（药物及剂量不详），7月27日行胸2/3椎体骨折切开复位内固定术，术后情况良好，目前仍遗留有双下肢运动不利伴小便不能，大便失禁。为求进一步系统康复治疗，现来我科就诊，收住入院。患者入院以来精神可，纳眠可，间歇导尿，尿液为淡黄色，大便偶有失禁。

既往史：既往有糖尿病病史7年，目前应用诺和灵50，10u，ih，tid(三餐前)，来得时10u，ih，睡前（自备药品），血糖控制情况不详。否认"冠心病”、“高血压"病史 。否认“乙肝”、“结核病”等传染病病史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史:否认其他外伤史及手术史，预防接种随当地进行。

过敏史：无

体格检查：T 36.6℃ P 69次/分 R 18次/分 Bp 127/62mmHg

   中年男性，神志清，精神可，言语清晰，平车推入病房，查体合作。发育正常，营养尚可。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无异常。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无红肿。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率60次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。背部正中可见一20cm左右的伤疤，愈合良好。腹平软，未见肠型及蠕动波，未及克块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器检查未见异常。

   专科查体：神志清，精神可，言语清晰，时间、地点、人物定向力正常。双上肢肌力、肌张力正常。右下肢各关键肌肌力3级，左下肢各关键肌肌力2级。双下肢膝腱反射、跟腱反射（++），双侧髌阵挛、踝阵挛（-），双侧babinski征（+）。肛门深感觉存在，肛门有自主收缩。1级坐位平衡建立，2级坐位平衡，站位平衡未建立。ASIA损伤分级：C级（不完全性损害）。ADL评分40分。

中医四诊：中医四诊：面色晦暗，语声低微，胸闷短气，双下肢痿软不用伴有麻木，小便不利，舌紫，苔黄腻，脉沉细滑。

中医诊断：痿病、癃闭、消渴、腹泻

证候诊断：气阴两虚证

西医诊断：脊髓损伤、2型糖尿病、神经源性膀胱、神经源性肠道

治    法：益气养阴，活血清热

处    方：益气养阴汤

            人参10克   炒山药10克 制黄精 20 克  黄芪40克

            葛根15克    藿香10克    砂仁6克     茯苓10克

            枸杞子10克  知母12克    丹参10克    炒苍术10克

            生地20克    淡竹叶10克

            7剂 水煎400ml 分早晚两次温服日1剂

复诊：药后稳妥，先后服药约两周，汗出减少，餐前血糖下降，体力改善。

心得体会：患者第一诊断为痿病，变现为肢体萎软不利，伴有二便控制障碍。此外，患者有糖尿病病史7年余，胰岛素注射控制不理想，患者汗出甚多，神疲体倦，故治疗以益气养阴，活血调脾为主。

指导老师评语：

   “急则治其标”，该患者双下肢运动感觉功能障碍伴有二便障碍之治疗非一日之功。当前应先解决患者血糖控制不良引起的乏力倦怠、心慌胸闷等主要问题。