患者姓名：史**        性别：女       出生日期：1946.3.21

就诊日期：2019.8.17      初诊           发病节气：立秋后1天

主诉：双下肢麻木无力伴二便控制障碍2年余。

现病史：患者自2015年9月4日无明显诱因出现双下肢麻木、乏力，并二便障碍，大小便控制不力，于济南军区总医院行脊柱MR示：T12-L2椎体水平脊髓异常信号，以“脊髓病变”收入院接受系统治疗(具体不详)。患者出院时，仍有左下肢麻木、无力、二便控制不利等症状，自行康复训练后可拄拐步行500米。现患者下肢无力症状加重，无发热，仍有二便控制障碍，于济南军区总医院就诊排除新发脊髓炎，现为求进一步康复，来我科住院接受系统康复治疗。

患者发病以来，神志清，精神差，焦灼面容，周身乏力，主动翻身困难，纳食可，夜眠差，二便控制不利。既往史：甲状腺结节3年余，自服中药治疗，治疗效果不详。2015年7月无明显诱因发现腰部及双下肢风团样皮疹，瘙痒，诊断为“荨麻疹”，口服盐酸西替利嗪后好转。9年前行胆囊切除术，23年和9年前先后两次因“卵巢囊肿”行两侧卵巢切除术，术后恢复可，均否认有后遗症。否认高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史，否认输血史，酒精类、青霉素药物过敏史，预防接种随当地。

过敏史：无

体格检查： T 36.2℃ P 95次/分 R 18次/分 Bp 110/65mmHg
 中年女性，发育正常，营养良好，思维清晰，言语流利，半自主体位，推入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发浓密，双眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无畸形，鼻旁窦及乳突无压痛，外耳道及鼻腔无异常分泌物。唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大。胸廓对称，外观无畸形，双侧呼吸动度 均匀一致，无增强及减弱，双侧语颤对称，无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹软，腹部未闻及血管性杂音，未见肠型及蠕动波，未及克块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器检查未见异常。
 专科查体：神志清，精神可，言语清晰流利，查体合作。双上肢肌力5级，左下肢屈髋、屈膝、伸膝肌力4级，胫前肌肌力2级，踝关节背屈不能。右下肢屈髋、屈膝、伸膝肌力5级，胫前肌肌力4级。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。左侧痛温觉自腹股沟以下减弱，左侧外踝、肛周感觉消失。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射（++），双下肢膝腱反射（++），左侧跟腱反射（+），踝阵挛（-），babinski征（-）。已建立3级坐位平衡，1级站位平衡。ASIA评级：D级。

中医四诊：面色萎黄，焦灼面容，语声低微，头晕目眩，小便失禁，舌质淡，苔白舌根略腻少津，脉弦数。

中医诊断：痿病

证候诊断：肾虚，兼痰热腑实证

西医诊断：脊髓炎

治    法：温阳益肾

处    方：益肾汤加减

桑寄生20克 制女贞子20克 仙茅12克 制淫羊藿30克黄芪30克     制黄精15克   天麻10克  怀牛膝30克覆盆子12克 炒菟丝子12克 桂枝10克 熟附子10克（先煎） 炙甘草6克 肉苁蓉10克

               7剂，温水400ml早晚两次冲服

复    诊：先后服药共20余付，服药后小便失禁部分改善。

心得体会：

本例患者为脊髓损伤后导致小便失禁，组方以平补肝肾，大补元气为基本方，本例患者阳虚明显，酌加温阳化气之品。

指导老师评语：

脊髓损伤属中医“痿病”范畴，神经元性膀胱是脊髓损伤主要功能障碍之一，表现为尿失禁或尿潴留。中医辨证治疗应以督脉为纲，相关脏腑经络功能损伤为目，兼顾疾病不同阶段、发病原因及损伤部位临床特点。本例患者表现为尿失禁，以益气温阳而取效，临床上值得进一步观察。