患者姓名：杨**        性别：男       出生日期：1962.2.20

就诊日期：2019.6.15      初诊           发病节气：夏至前6天

主诉：双下肢运动感觉障碍伴二便控制不利16年，烦躁失眠3月余。

现病史：患者2004年4月工作时被重物砸伤后双下肢无知觉，不能活动，无昏迷，无二便失禁，无四肢抽搐，急送往山东省立医院就诊，经检查诊断为腰椎（L2）脱位、腰椎（L3）骨折，立即行“腰椎切开复位内固定术”，术后并发左下肢深静脉栓塞，于山东省省立医院行“左下肢深静脉滤器置入术”。2006年在省立医院行“腰椎内固定物取出术”，病情稳定后出院，遗留有双下肢运动感觉障碍及二便控制障碍。患者长期在我科行康复治疗，日常生活自理能力、轮椅驱动技巧较前有所改善，现仍存在双下肢运动感觉障碍，二便控制障碍，反复腰背部疼痛。今日为行进一步康复治疗收入我科。
   患者自入院以来一般情况可，有时情绪烦躁，双下肢阵发性痉挛，二便控制障碍，大便秘结，食纳可，夜眠欠佳。

既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认“乙肝、结核”等传染病病史。既往有双下肢静脉瓣膜功能不全病史多年，曾于省立医院行左下肢深静脉血栓滤网置入术，口服阿司匹林出现胃肠道不适，目前使用波立维抗凝治疗。双膝骨性关节炎病史数年，未行相关治疗。因本次外伤有手术史及输血史（具体量不详），否认其他外伤、手术及输血史。有奥硝唑药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种按计划进行。

过敏史：无

体格检查：T 36.4℃， P 80次/分， R 18次/分， Bp 133/75 mmHg
   老年男性，神志清，精神可，言语清晰，发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正，伸舌居中。球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无异常。耳鼻无脓性分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，呼吸动度均等，语音振颤无异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未及震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，耻骨上5cm可见膀胱造瘘切口，现已愈合，切口无红肿，无分泌物。愈合良好。未见肠型及蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝颈静脉反流征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门外生殖器检查未见异常。余见专科查体。
    专科查体：腰椎生理曲度消失，腰背部可见约15cm纵行手术刀口，愈合良好。腰部活动受限；臀部及双下肢肌肉轻度萎缩，双下肢各关节被动活动度在正常范围。双下肢肌张力降低；双侧髂腰肌、股四头肌肌4级，胫前肌肌力2级，双侧踝关节主动运动不充分。左下肢橡皮样肿，右下肢轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动良好，双下肢肢端皮温低。痛、触觉自双侧腹股沟以下减退，自双侧膝关节以下消失。坐位平衡3级，站位平衡1级，可在辅助支撑下行走约500米。Hoffer步行能力分级：治疗性步行。腰背部疼痛VAS评分：50分，ADL(巴氏指数)：60分（中度功能缺陷）。

中医四诊：神志清，精神一般，面色萎黄，情志不畅，烦躁，脘腹胀满，食纳不佳，夜眠差，二便控制障碍，舌质暗红，舌苔薄白，脉涩。

中医诊断：痿病

证候诊断：肝郁气滞，热扰心神

西医诊断：脊髓损伤

治    法：疏肝郁，清肝热，畅中焦，安心神

处    方：四逆散合二陈汤加减

北柴胡10克    炒白芍20克  陈 皮10克     清半夏10克夏枯草20克    珍珠母30克  炒酸枣仁20克  麸炒白术20克茯苓20克      党参20克    砂  仁6克    焦山楂6克焦神曲6克     炒麦芽6克   炒枳实12克   木  香6克甘  草6克
    免煎颗粒7剂，水冲400ml，早晚饭后温服，1剂/日  

复   诊：患者服药后烦躁见轻，夜眠可，脘腹不舒明显见轻。    

心得体会：

患者久病，情志不畅，肝气郁结，脾虚湿滞，郁久化热，故以柴胡、枳实一升一降，调畅气机，枣仁、白芍养肝血，夏枯草清肝热。二陈汤燥湿降气，砂仁、木香理气，炒三仙祛湿浊，辅以党参、甘草、白术、茯苓四君子以健脾。佐以珍珠母重镇清心安神。全方体现肝、脾、心三脏同调的的组方思想。

指导老师评语：

对脊髓损伤患者而言，除了身体遭受严重创伤外，患者精神上往往也承受着巨大的压力。针对这类患者，应该重视加强心理支持，辨证论证应该重视从肝论治。