患者姓名：孙**         性别：女        出生日期：1934.10.12

就诊日期：201906.29     初诊            发病节气：夏至后8天

主诉：右侧肢体活动不能近2月。

现病史：患者于2018年4月28日11时无明显诱因出现右侧肢体活动不利，上肢不能持物，下肢不能站立。无头痛、头晕，无恶心、呕吐。即到山东省立医院南院区就诊，经行颅脑CT及MRI检查，诊断脑梗死，并收住神经内科治疗10余天，好转出院。于2018年5月24日发现患者出现言语不能，右侧肢体活动不能，即到我院神经内科就诊，以脑梗死收住院，经给予改善循环、营养神经，控制血压、血糖，患者病情稳定，好转出院。目前遗留有言语不能，右侧肢体活动不能，为行进一步康复治疗，收住我科。近日来，纳眠差，大便干，小便无明显异常。

既往史：既往有高血压病史40余年，最高血压180/120mmHg，平时口服卡托普利片咳嗽不能耐受，即给予缬沙坦胶囊（代文）80mg，po，qd，血压控制尚可。血糖偏高史6年，平时口服二甲双胍缓释片0.5g，po，tid，空腹血糖7.1mmol/L。

过敏史：无

体格检查：T36.4℃ P86次/分 R18次/分 BP144/76mHg

老年女性，神志清，精神可，言语不能，听理解部分障碍；定向力、记忆力、计算力不能配合；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。左侧肢体肌张力、肌力正常。右侧肢体未见主动运动，肌力0级。感觉系统检查不配合。右侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃（+++），膝腱反射、跟腱反射正常（++），左侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常（++），右侧霍夫曼氏征（+）、踝阵挛（+）、巴氏征（+），左侧霍夫曼氏征、踝阵挛、巴氏征（-）。1级坐位平衡未建立；Brunnstrom偏瘫运动功能评价：1-1-1；ADL评分5分（极严重功能障碍）。

中医四诊：老年女性，神志清，精神略疲倦，右侧肢体偏瘫，言语不能，舌暗红苔薄白，脉细涩。

辅助检查：颅脑CT（2018.5.29）1、符合多发脑梗死、脑缺血灶、   我院脑软化灶MRI表现；2、符合脑动脉硬化MRA表现；3、左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉纤细，建议必要时血管造影

中医诊断：中风病，消渴

证候诊断：瘀血阻络

西医诊断：脑出血，2型糖尿病

治    法：活血熄风

处    方：活血熄风汤加减

   丹 参30g    当 归20g   川 芎12g    生白芍20g

    黄 芪30g    天 麻10g   怀牛膝20g   酸枣仁20g

    葛 根30g    羌 活10g   太子参20g   炒火麻仁30g

    制黄精20g   甘 草 9g

           7剂，日1剂，早晚两次空腹温服

复    诊：药后稳妥，眩晕见轻，大便畅达，夜眠好转。

心得体会：

患者为老年女性，平素肾阴不足，肝阳偏亢，因工作劳累经常恼怒焦虑，气火内郁，暗耗阴津，阴不制阳致肝阳暴张上逆，血随气升，血淤于上，瘀血内阻，筋脉失养，即可形成阳亢与血瘀并存。方用活血熄风汤加减，丹参、当归活血养血为君药；黄芪、太子参益气健脾，活血化瘀，酸枣仁、白芍养阴柔肝、缓急生血之源共为臣药，川芎、羌活活血化瘀，引经上行，怀牛膝益肾养阴，引经下行，制黄精滋补肝肾，葛根清热生津，火麻仁润肠通便，共为佐药，甘草调和诸药为使药。                               指导老师评语：

“活血熄风汤”针对瘀血引起的内风病症而设，重在活血熄风以治其本，兼以养血通经而助筋骨，益气滋阴而安神明，最常用于中风后遗症。本例发病三个多月，病情基本稳定，瘀血生风，兼有阴虚阳亢，故用活血熄风汤加用石决明、钩藤等而奏效。