剖宫产的并发症你了解吗？

      据世界卫生组织报道，剖宫产率在10%～15%时能够有效降低孕产妇及新生儿不良结局的发生率，剖宫产率过高或过低，其预防母胎严重并发症的保护作用减弱甚至消失。近年来，我国大部分城市医院剖宫产率达40%以上，个别地区甚至已达80%以上。虽然剖宫产术在大部分情况下安全，但是，剖宫产可导致一系列的近期及远期并发症、甚至可能导致残疾或死亡。

1、正确认识剖宫产母体近期并发症

1.1    切口并发症    剖宫产术后手术部位的感染性及非感染性并发症是最为常见并发症，发生率为3%～30%。紧急剖宫产、肥胖、妊娠合并症、术者技术不熟练等因素与切口并发症密切相关。

（1）下腹部纵切口，具有缩短进入腹腔时间、出血少、方便扩大切口的优点，但术后切口裂开、切口疝发生率增加；下腹部横切口具有美观，但具有损伤血管以及出血多的缺点，因而需要更高的手术技巧，并且在局麻下并发症尤为常见。

（2）子宫切口的缝合，子宫切口双层缝合与单层缝合、连续单纯缝合与锁边缝合比较，具有减少剖宫产手术部位感染、减少线结反应和切口疼痛的优点。

（3）缝合壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜，可以恢复解剖结构，加强腹壁抗张强度，减少粘连及切口疝的发生率。但是也有文献报道缝合腹膜以及肌肉，会增加患者疼痛的发生率。

（4）缝合皮下脂肪及皮肤主要是为了消除死腔、减少张力、降低感染、促进切口愈合。因此，产科医师应该基于产时情况，对切口处理进行选择。

1.2    周围器官的损伤    主要为肠管、输尿管及膀胱的损伤。剖宫产术中下尿道、输尿管、膀胱损伤的发生率分别为0.28%～0.43%、0.01%～0.06%、0.13%～0.44%。并发症的发生主要与急诊剖宫产、试产失败中转剖宫产、术者经验不足、患者解剖结构变异，如有腹部手术史、复杂型剖宫产（例如胎盘植入、前置胎盘）等因素相关。预防措施包括：适当扩大切口或采取纵切口，进入腹腔及分离时应该慢、仔细辨清解剖位置、切勿盲目钳夹及缝扎，对于复杂型剖宫产，如穿透性胎盘植入、严重盆腔粘连的患者必要时行膀胱镜下输尿管支架置入或请上级医生指导下进行手术。

1.3    感染    剖宫产手术后感染是常见的剖宫产并发症，发生率为5%，一般发生在剖宫产术后10d之内。以子宫内膜炎、急性盆腔炎、切口感染等常见。是导致患者住院时间延长、孕产妇死亡的重要原因。

1.4    麻醉并发症    仰卧位低血压综合征、呕吐与吸入性肺炎是较为常见的并发症，是妊娠期间造成非产科原因麻醉死亡的主要原因之一。全身麻醉时由于贲门松弛，呕吐与吸入性肺炎发生率高。由于全身麻醉发生并发症的风险更高，因此，注意全身麻醉（全麻）适应证，尽可能避免使用全麻。预防措施包括：麻醉前应先建立静脉通道，实施麻醉时防止麻醉平面过高，麻醉后取左侧倾斜15～20°，再进行消毒铺巾。若术中仰卧位出现血压下降，立即改左侧卧位，吸氧，加快补液速度，并尽快娩出胎儿。

1.5    静脉血栓栓塞症    妊娠期静脉血栓发生率0.076%～0.172%、剖宫产手术后静脉血栓栓塞症的发生率为0.3%，为非妊娠期女性的4～5倍。妊娠期高凝状态、妊娠25～29周时下肢血流速度下降约50%并持续到产后6周才能恢复到孕前状态，以及分娩时的血管损伤均为导致静脉血栓的高危因素。

1.6    产后出血、输注血制品、围产期子宫切除率        剖宫产是产后出血的独立危险因素，与阴道分娩者相比，其产后出血发生率增加了3倍，与阴道分娩的妇女相比，计划性剖宫产或急诊剖宫产的妇女发生子宫切除术、输血、转诊重症监护病房和产后感染的风险更高。近期的Meta分析显示，急诊剖宫产的感染、发热、切口裂开、弥散性血管内凝血（DIC）、非计划二次手术的发生率均明显高于计划性剖宫产者。急诊剖宫产的新生儿，其婴幼儿死亡率增加。因此，为降低此类并发症，应加强围产期管理，纠正贫血，积极处理产程，尽量避免首次剖宫产及急诊剖宫产术。

1.7    孕产妇死亡率    与阴道分娩相比，剖宫产术是阴道分娩的孕产妇死亡率的3倍，而发生在分娩期的剖宫产，孕产妇死亡率可为阴道分娩的4倍，其主要原因为产后出血及麻醉并发症。降低孕产妇死亡率的重要举措之一就是严格把握剖宫产指征，减少无指征的剖宫产。中华医学会妇产科学分会产科学组在2014年发布了“剖宫产手术的专家共识”，规范了剖宫产流程、手术指征及手术操作，可作为产科医护人员临床实践的依据。

2、重视剖宫产母体远期并发症

2.1    瘢痕子宫再次妊娠相关并发症

2.1.1    胎盘植入    近年研究资料显示，胎盘植入总体发生率为1/533～1/333，剖宫产后再次妊娠胎盘植入的发生率为0.4%～0.8%，剖宫产合并前置胎盘患者中胎盘植入发生率约为15%。随着剖宫产次数的增加，剖宫产次数为1、2、3、4、5、＞6次时其胎盘植入的发生率分别为0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%，据研究报道，其发生率升高与剖宫产率上升有关。因此，降低胎盘植入发生率，减少首次剖宫产是最为重要的措施。

2.1.2    剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）    CSP指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，其发生率为1/2216～1/1800，占剖宫产史妇女的1.15%，是导致胎盘植入、子宫破裂的重要原因。随着剖宫产率的增高，剖宫产瘢痕妊娠的发生率增加。CSP作为一种剖宫产后的医源性疾病，其预防措施主要是应严格把握剖宫产指征，避免无指征剖宫产；其次，优化剖宫产手术方式是降低CSP的关键。

2.1.3    剖宫产患者再次妊娠时子宫破裂    剖宫产后再次妊娠是子宫破裂的重要原因，尤其是二次及以上剖宫产手术史、前次剖宫产手术子宫切口愈合不良、分娩间隔时间过短（距离上一次分娩的时间间隔少于12个月）、孕妇年龄≥40岁、肥胖、宫颈Bishop评分低、巨大儿、妊娠超过40周及催引产等因素都可能增加子宫破裂的风险。

2.2    盆底功能障碍（PFD）    多数研究认为剖宫产与阴道分娩者相比，发生盆底功能障碍的风险降低。相反，也有研究认为2种分娩方式对于产后尿失禁的影响差异无统计学意义，剖宫产的长期保护作用尚不确定。我国有学者曾经对2种分娩方式进行研究，阴道分娩是盆底肌损伤的独立危险因素，但是，经产后锻炼，在分娩后可短时间内恢复。剖宫产是否有盆底功能保护作用需要我们进一步研究；这对于降低无指征剖宫产率及其并发症无疑是一项有力举措。

2.3    慢性疼痛、粘连

2.3.1    慢性疼痛    研究显示，剖宫产妇女出现腹痛的概率（10.9%）明显高于阴道分娩（5.5%），剖宫产术后分娩的妇女出现中到极度疼痛或不适的发生率远高于阴道分娩的妇女，其健康相关的长期生活质量较差。疼痛的原因可能为髂腹下神经或髂腹股沟神经受压迫或纤维化增生有关。疼痛与是否关闭腹膜、手术技巧、切口长度、紧急剖宫产、重复剖宫产有一定关联。

2.3.2    粘连    有研究结果显示，1～3次剖宫产的孕妇，粘连的发生率分别为12%～46%、26%～75%、48%～83%。除了剖宫产次数，粘连的发生与患者体质、手术技巧、盆腔炎症、切口类型及感染等因素有关。粘连会增加手术的难度及手术时间，增加失血量，增加周围器官损伤、术后感染及肠梗阻的风险。此外，粘连还可能与生育能力下降和疼痛增加有关。有研究表明，与没有关闭腹膜的女性相比，

前次手术关闭腹膜的女性在大网膜与筋膜、大网膜与子宫、筋膜与子宫之间的粘连较少，粘连程度也较低。因此，建议剖宫产术中应该尽量减少组织损伤、避免组织干燥、缩短手术时间、彻底止血、恢复组织解剖、尽量将腹腔中的血及羊水等异物清除干净，常规关闭腹膜，有条件者可以使用防粘连制剂，术后鼓励产妇早日下床活动以减少粘连形成。

      然而，剖宫产相关并发症远不止于此，近期并发症如肠梗阻、羊水栓塞；远期并发症如剖宫产瘢痕缺陷、子宫内膜异位症，再次妊娠前置胎盘、胎盘早剥、死胎、流产等发生率增加，围产儿不良结局增加，我们应当给予重视。