冠状动脉，心脏的生命线。当这条生命线因动脉粥样硬化斑块而狭窄甚至阻塞时，心绞痛、心肌梗死等严重后果便随之而来。令人警惕的是，那些表面看似“平静”，实则内部极易破裂引发急性血栓的“高危斑块”，才是真正的“隐形炸弹”。冠状动脉CT血管成像（CCTA）作为无创检查的利器，正日益成为识别这些高危斑块的关键工具。

一、认识高危斑块：并非管腔越狭窄越危险

传统观念中，血管狭窄程度是评估风险的主要指标。然而，大量研究发现，约三分之二的急性心肌梗死事件，发生在狭窄程度小于70%的血管部位。元凶正是那些具有特殊“易损”特征的高危斑块（High-Risk Plaque, HRP）或易损斑块（Vulnerable Plaque）。

高危斑块在血流冲击、炎症作用下极易破裂。一旦破裂，脂质核心暴露于血液，瞬间引发血小板聚集和血栓形成，导致血管急性闭塞——急性心肌梗死就此发生。

二、CCTA：无创透视冠状动脉的“显微镜”

CCTA利用高速旋转的X线球管和多排探测器，结合心电门控技术和静脉注射碘对比剂，在短短数秒内即可清晰显示冠状动脉的解剖结构、管腔狭窄程度以及血管壁上的斑块本身。其优势在于：

• 无创：无需动脉穿刺插管，风险低，患者接受度高。
• 直观：提供横断面、多平面重建、三维容积再现等多种图像，立体展示冠状动脉。
• 全面：一次扫描可评估所有主要冠状动脉及其分支。
• 定性定量：不仅能看狭窄，更能分析斑块成分和形态特征。

正是这些优势，使得CCTA成为筛查和识别高危斑块的有力武器。

三、CCTA下的高危斑块“影像”：四大危险征象

1. 低密度斑块（Low Attenuation Plaque, LAP）：
• 表现：斑块内部存在较大范围的CT值低于30 HU的区域（通常位于斑块中心区域）。
• 意义：低CT值区域高度提示富含脂质的坏死核心。这是CCTA识别高危斑块最重要、最可靠的征象之一。脂质核心越大、越“软”，斑块越不稳定。研究显示，存在LAP的斑块发生心血管事件的风险显著增加。
2. 餐巾环征（Napkin-Ring Sign, NRS）：
• 表现：在横断面图像上，斑块内低密度的中心区域，明显与管腔接触，并被一圈高密度灶包围，形似餐巾环。
• 意义：NRS被认为是薄纤维帽覆盖大脂质坏死核心这一高危病理结构的直接影像学反映。其预测未来急性冠脉综合征的价值极高。
3. 点状钙化（Spotty Calcification）：
• 表现：斑块内存在小的钙化灶，通常直径小于3mm，形态不规则（点状、颗粒状、碎片状），在长轴方向上覆盖的血管长度小于血管周径的90%。与大的、致密的钙化斑块不同。
• 意义：点状钙化通常出现在斑块炎症活跃和快速进展的区域，是斑块不稳定性的标志。大的、稳定的钙化斑块风险反而相对较低。
4. 正性重构（Positive Remodeling, PR）：
• 表现：存在斑块的血管节段，其外弹力膜所围成的血管横截面积（EEM CSA），显著大于近端或远端邻近相对正常参考节段的血管面积（通常重构指数>1.1）。
• 意义：血管壁为了容纳斑块而向外扩张，导致管腔在早期无明显狭窄，极具迷惑性。这种重构过程与炎症反应密切相关，是斑块不稳定的重要标志。PR与LAP常同时存在，协同增加风险。

同时存在2个或2个以上上述特征的斑块为高危斑块。

男，75岁，左回旋支高危斑块（箭头所示），低密度斑块（CT值＜30HU），可见正性重构。

四、CCTA识别高危斑块的临床价值

  1.风险再分层：对于CCTA发现存在非阻塞性病变（狭窄<50%）的患者，若斑块具有上述高危特征，其未来发生急性心血管事件的风险显著高于无高危特征的患者或无明显斑块者。这有助于医生将这部分患者从“中低危”人群中甄别出来，归入“高危”管理。

  2.指导强化治疗：识别高危斑块是启动或强化降脂（尤其是他汀类药物，目标低密度脂蛋白胆固醇更低）、抗炎、抗血小板等药物治疗的强有力指征。目标是稳定斑块、延缓进展、降低破裂风险。

  3.个体化监测：对于携带高危斑块的患者，可能需要更密切的临床随访和更积极的危险因素控制（如严格控烟、降压、控糖）。

  4.指导侵入性检查决策：虽然CCTA发现高危斑块本身并非直接行冠脉造影和介入治疗的指征，但它会促使医生结合患者的临床症状、其他检查结果等，更全面地评估是否需要进一步的有创评估（如冠脉造影、腔内影像学IVUS/OCT）。

五、CCTA的局限性与展望

• 空间分辨率限制：对纤维帽厚度的精确测量（尤其是<65微米的薄纤维帽）仍不如腔内OCT。
• 钙化伪影：严重钙化会影响对下方斑块成分（特别是脂质核心）的准确判断。
• 对比剂和辐射：需使用碘对比剂（肾功能不全者慎用），并有一定辐射剂量（虽已大幅降低）。
• 标准化与判读经验：高危特征的识别标准（如HU阈值、重构指数计算）需进一步标准化，对影像科医生经验要求较高。

未来，随着CT硬件（光子计数CT）、人工智能（AI）辅助分析（自动识别斑块成分、特征、量化参数）、能谱成像等技术的飞速发展，CCTA对高危斑块的检测和定征能力将持续提升，有望在心血管事件的精准预测和预防中发挥更核心的作用。

结语

冠状动脉高危斑块是潜伏的健康杀手。CCTA通过揭示低密度斑块、餐巾环征、点状钙化、正性重构关键影像学特征，为我们提供了在“爆炸”发生前识别这些“隐形炸弹”的宝贵机会。了解这些特征，有助于医患双方更深刻地认识风险，更早、更积极地采取干预措施，稳定斑块，防患于未然，共同守护心脏的生命线。定期体检、控制危险因素（血脂、血压、血糖、戒烟），结合必要的影像学评估（如CCTA），是战胜冠心病的关键策略。

                                                                                           撰稿人：董爱平