说起阿司匹林，大家一定不陌生。　

　　阿司匹林，也就是乙酰水杨酸，是第一个被发现的非甾体类抗炎药，是1897年德国化学家霍夫曼在水杨酸的基础上合成的。作为非甾体抗炎药，抗炎止痛是阿司匹林最原始的作用之一，可以用于退热及头痛、牙痛、关节痛、风湿病等疼痛的缓解；还有研究表明，低剂量地使用阿司匹林等非甾体抗炎药，在一定程度上可以降低某些癌症（结直肠癌为主）的发病风险，或者延缓癌症的发展进程。当然，目前使阿司匹林走上神坛地位的、被大家所津津乐道的还是它在心脑血管疾病方面的预防和治疗作用。但是，目前阿司匹林用药不当现象非常普遍：很多应该长期吃阿司匹林的人没有吃，也有很多不应该吃阿司匹林的人却一直在吃。今天跟大家说一说服用阿司匹林的常见问题。　

　　只要确诊了冠心病、脑梗或一过性脑缺血发作、严重颈动脉或下肢动脉狭窄，并且没有其他禁忌症，都应该长期吃阿司匹林。

　　那对于没有上述确诊疾病的人群，阿司匹林该不该吃呢？根据《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，对于年龄40-70岁的人，但是存在以下7项中的3项及以上的危险因素，虽也可以考虑用阿司匹林：1.高血压；2.糖尿病；3.血脂异常（TC≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C <1.0mmol/L）；4.吸烟；5.早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；6.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；7.冠脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄（<50%）。但是，需要强调的是，如果患者具备上述7项中的3项或以上，也不要立即用药，而是要拿出两三个月的时间来尽量纠正这些因素，比如应用他汀降低胆固醇水平、戒烟、减重等。如果这些因素得到有效纠正，就不用了吃阿司匹林了，但是经过积极治疗干预后仍无法纠正的并且没有出血高危因素，再考虑用使用阿司匹林。

　　《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出3类人群不建议服用阿司匹林进行心脑血管病的预防：①年龄＞70岁或＜40岁的人群这两个年龄段的人群，如果没有确诊冠心病、脑梗或一过性脑缺血发作、严重颈动脉或下肢动脉狭窄，一般都不应该吃阿司匹林；目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估。

　　②高出血风险人群包括正在使用抗血小板抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等增加出血风险的药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄＞70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4-5期，未根除的幽门螺杄菌感染，未控制的高血压等。　

　　③经评估出血风险大于血栓风险的患者饭前吃还是饭后吃？

　　饭前吃还是饭后吃，主要是基于减少阿司匹林对胃的损害而考虑的。阿司匹林诱发消化道出血的机制主要有两点：①阿司匹林对胃肠道黏膜的直接损伤作用；②阿司匹林抑制环氧化酶(COX)活性，减少胃肠粘膜保护因子前列腺素的合成，减少血栓素A2的合成，降低血小板的聚集能力，易致出血。

　　普通制剂：还是要饭后服用，让阿司匹林混合在食物中，这样可以减少对胃黏膜的直接损害。

　　肠溶片：根据名字就可以知道，肠溶一般是要在肠道内才能释放，因为其外面有一层耐酸不耐碱的包膜，而胃内为酸性环境，肠道内为碱性环境。餐前服用的话，由于空腹胃内酸性环境强，肠溶衣不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，从而可减少药物对胃黏膜的损伤。但若在饭后服用，进食后食物会稀释胃酸导致胃内PH升高，更接近于碱性环境从而使药物在胃内加快分解。此外如果饭后服用的话，药物和食物混合在一起，延迟了它的排空时间，在胃内呆的时间更久，释放也更多一些。

　　所以简单来讲，阿司匹林肠溶片最好是饭前服用，阿司匹林普通片剂饭后服用。对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。　

　　到底应该早晨还是晚上服用阿司匹林，目前有不同说法，其实从阿司匹林作用机制来讲，这个问题很简单。阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7~10天（即血小板的整个生命周期）。从此角度来讲，早晚服药是没有多大区别的，关键是长期坚持服用。　

　　阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为0.03%。但是，高血压患者长期应用阿司匹林时，需在血压控制稳定（<150/90mmHg）后开始应用，以避免颅内出血风险增加。

　　阿司匹林（<2g/d）会减少尿酸排泄，升高血清尿酸水平，增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者，首先针对原发病积极治疗；阿司匹林并非禁忌，但应该监测尿酸的水平。

　　1、较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应（发生率3%-9%），停药后多可消失。

　　2、由于阿司匹林对血小板的抑制作用，阿司匹林可能增加出血的风险，已观察到的包括皮肤黏膜下出血，鼻衄，牙龈出血，罕见的报道，如脑出血（血压控制不良的高血压患者和或与抗凝药合用）。

　　3、过敏反应：出现于0.2%的病人，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症，往往与遗传和环境因素有关。

　　故服用阿司匹林时，应注意：1、当出现上腹不适或身体有出血表现时，请及时就诊；2、注意粪便颜色变化，当出现血便，或黑便时，请及时就诊；3、每1~3个月定期检查尿便潜血及血常规，若出现血小板减少，考虑停用阿司匹林。用药期间禁止饮酒。

　　4、有哮喘病史的患者，应该个体化评估是否可以服用阿司匹林，多数患者在缓解气管痉挛治疗基础上可以使用阿司匹林。

　　

　　脑病科 王蕾 孟庆芳查阅相关资料整理
2020年6月30日